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Grundgedanken zum Markt im GesundheitssystemBearbeiten

Die Finanzierung des Gesundheitssystems ist die eine Seite des Problems der explodierenden Gesundheitskosten. Sie ändert sich nicht grundsätzlich in Abhängigkeit von der Wahl der Refinanzierungsform. Insofern dürfte die Beantwortung der Frage, ob eine Finanzierung über das Steueraufkommen, einen Kopfbeitrag oder einen einkommensabhängigen Beitrag erfolgen soll, eher von dem sonstigen umrahmenden Steuer- und Abgabekonzept abhängig sein. Insofern wird eine Veränderung der Refinanzierungsform nicht zur Eindämmung der Kostenexplosion im Gesundheitswesen hinreichen. Die Refinanzierungsfrage ist vor allem vor dem Hintergrund der dadurch entstehenden Verhaltensanreize und vor dem Hintergrund der Frage zu beantworten, wie viel die Gesellschaft bereit ist für ihre Gesundheit zu investieren. Die wesentlichere Seite der Problemstellung im Gesundheitssystem dürfte aber in der Struktur der Märkte und der Anreizsysteme innerhalb des Gesundheitssystems liegen. Innerhalb des Gesundheitssystems sind keine typischen Marktkonstellationen zu finden, die für effiziente Ergebnisse notwendig sind.

Die Probleme, die hier insbesondere auffallen, betreffen

  1. den Markt, der durch die Kassen bezahlten Medikamente und Hilfsmittel,
  2. die Qualität sowie die Abrechnung der ärztlichen Leistungen,
  3. die Preisfindung und den Marktzutritt bei ärztlichen Leistungen,
  4. die Rechtsunsicherheit der Ärzte im Rahmen des Budgets einerseits und den haftungs­relevanten Behandlungsrichtlinien andererseits,
  5. die Folgekosten von Komplikationen und
  6. die Mechanismen, die den Leistungsumfang des Gesundheitssystems regulieren.

Markt, der durch die Kassen bezahlten Medikamente und HilfsmittelBearbeiten

Ein klassischer Konsummarkt besteht aus den zwei Seiten, der Seite der Anbieter und der Seite der zahlenden Konsumenten. Hier sind effiziente Marktergebnisse wahrscheinlich, da der Konsument zwischen Preis und Nutzen abwägt. Der Markt der Medikamente und Hilfsmittel, die durch Kassen bezahlt werden, besteht aber aus vier Seiten dem Anbieter, dem Arzt, der die Güter verschreibt, dem Patient als Empfänger der Güter und der Versichertengemeinschaft, die die Güter bezahlt. In keinem Teilnehmer des Marktes gegenüber dem Anbieter kann die Funktion und das Interesse des Konsumenten im Form der Abwägung zwischen Preis und Nutzen auf dem klassischen Markt gebündelt werden. Somit ist ein effizientes Marktergebnis unwahrscheinlich.

Qualität und Abrechnung ärztlicher LeistungenBearbeiten

Die Qualität ärztlicher Leistungen ist für den Laien fast nicht zu beurteilen. Da die ärztliche Leistung aber kaum für dritte zugänglich dokumentiert wird, gibt es hier keinen Korrekturmechanismus. Auf der Seite der Leistungserbringung wird neben der Ausgangsqualifikation im Wesentlichen nur auf die Bereitschaft des einzelnen zur Weiterbildung gesetzt. Die Haftung hat nur einen relativ kleinen qualitätssichernden Effekt, da mangels Beweisen meist nur im Falle eines entstandenen Schadens eingeschritten werden kann. Falsche Therapien, unterlassene Informationen usw. sind schwer nachweisbar, da der Patient keine Dokumente in die Hand bekommt. Vergleichbares gilt für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen. Sie kann von den Patienten kaum kontrolliert werden, da die Patienten weder die Leistungsziffern noch die Faktoren einfach nachvollziehen können. Kassenpatienten erhalten im Regelfall noch nicht einmal die Abrechnung, so dass sie auch nicht intervenieren können.

Preisfindung und Marktzutritt bei ärztlichen LeistungenBearbeiten

Nach meinem Kenntnisstand werden Preise für Krankenhausleistungen nach wie vor mit den Krankenhäusern in Form von Fallpauschalen mit Hebesätzen direkt verhandelt. Das führt zu einem Besitzstand an Leistungsangeboten, mit der Folge von reduziertem Wettbewerb und erschwertem Marktzutritt. Niedergelassene Ärzte haben jeweils für sich ohnehin keinen Einfluss auf die Preise. Mittlerweile werden mit einem System von Kopf- und Leistungspauschalen alimentiert. Darüber hinaus ist ihr Marktzutritt reglementiert. Was für ein Mensch muss nun der Arzt sein, so dass er einerseits in der Lage ist die wirtschaftlichste Therapie für seinen Patienten zu organisieren, sich aber andererseits selbst wirtschaftlich selbstlos zu geben und nicht dem Streben nach höherem Wohlstand zu folgen?

Rechtsunsicherheit der Ärzte im Rahmen von Budgets und BehandlungsrichtlinienBearbeiten

Behandlungsrichtlinien ergeben sich aus dem neusten Stand des Wissens. Sie ergeben aus der Haftung heraus eine Verpflichtung in der definierten Weise zu therapieren, falls keine Alternativen wegen Unverträglichkeit oder fehlender Wirksamkeit im konkreten Fall erforderlich sind. Der Arzt muss im Haftungsfall nachweisen, dass er bestmöglich therapiert hat. Er kann nicht auf wirtschaftliche Erwägungen verweisen, die eine andere Therapie mit geringerem Therapiewert empfehlen. Auf der anderen Seite ist der Arzt Restriktionen im Rahmen der Budgets unterworfen, die es im verwehren in jedem Fall diese Maximaltherapie durchzuführen. Kann es sich die Gesellschaft erlauben, ihre Ärzte in diese Grauzone zwischen den einzelnen Rechtsanforderungen zu zwingen? Es wird sicherlich nicht der Zufriedenheit und der Behandlungsqualität der Ärzte dienen.

Folgekosten von KomplikationenBearbeiten

Die Folgekosten von Komplikationen bei Behandlungen sind in vielen Fällen nicht internalisiert, sondern können gesondert auf Rechnung behandelt werden. Somit ergeben sich keine optimalen Ergebnisse, da der Preis für die Primärleistung nicht die Folgekosten beinhaltet und ein höherwertiges Angebot mit geringerem Gesamtkosten sich nicht notwendigerweise durchsetzt.

Mechanismen, die den Leistungsumfang des Gesundheitssystems regulierenBearbeiten

Der Leistungsumfang des Gesundheitssystems wird vor allem reguliert durch das verfügbare medizinische Wissen, durch wirtschaftliche Interessen der Pharmaanbieter und durch den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Besonders problematisch erscheint das wirtschaftliche Interesse der Pharmaanbieter zu sein. Die aktuellen Rahmenbedingungen ermuntern die Unternehmen mit großen Marketingaufwendungen ihre Produkte zu verkaufen. Das führt dazu, dass viele Innovationen mit kleinem Marktpotential und Klassiker mit guten und erwiesenen Wirkungen aber kleinen Marktanteilen nicht auf den Markt kommen bzw. nicht auf dem Markt verbleiben. Eine weitere Facette des Marketings sind die Scheininnovationen, durch die dem Gesundheitssystem zusätzliche Ressourcen entzogen werden, ohne dass dem entsprechend gewichtige Mehrwerte gegenüber stehen. Dadurch wird die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems eingeschränkt. Dazu kommt, dass den Ärzten kaum neutrale Informationen zur Wirksamkeit von neuen Medikamenten zugänglich sind und sie insofern nur bedingt die Werbeinformationen relativieren können. Somit fehlen ihnen die Informationen zur Beurteilung des Preis/Leistungsverhältnisses, die sie für die Auswahl der Therapie benötigen. Das hat Auswirkungen auf die Effizienz und damit auch auf die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems. Dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ist keine allgemeingültige Bedingung zur Optimierung der Gesundheit hinterlegt. So kann er keine Optimierung der Kosten je Nutzeneinheit darstellen. Als Beispiel möchte ich den Bereich Vorsorge und Impfungen im Zusammenhang zur Behandlung des Leidens erwähnen. Mit geringeren, aber im Vorfeld anfallenden Vorsorgeaufwendungen können in Zukunft hohe Behandlungskosten vermieden werden. Heute liegt der Schwerpunkt des Leistungskataloges auf der Behandlung und nicht auf der Vorsorge. In Hinblick auf das stark wachsende medizinische Wissen und den daraus ableitbaren therapeutischen Möglichkeiten erwarte ich für die nächsten Jahrzehnte ein wesentliches Wachstum des Gesundheitswesens, das früher oder später die Frage aufwerfen wird, welche Teile des Bruttosozialproduktes die Gesellschaft bereit ist in das Gesundheitssystem abzuzweigen.

Änderungen im GesundheitswesenBearbeiten

Um das Gesundheitswesen nachhaltig zu verbessern, sollen die Rahmenbedingungen innerhalb des Systems so verändert werden, dass echte Märkte mit sinnvollen Anreizsystemen entstehen können. Die Refinanzierung des Gesundheitssystems durch einen begrenzten Teil des Bruttosozialproduktes wird eine klare Verwendungsentscheidungen im Sinne der Gesundheitoptimierung bedingen.

Der Medizinische RatBearbeiten

Es soll ein medizinischer Rat aufgebaut werden, dessen Ziel die Optimierung des Gesundheitssystems im Rahmen des gegebenen Budgets ist. Der medizinische Rat wird ein sehr mächtiges Planungsinstrument sein, das Behandlungsrichtlinien erarbeitet sowie die dafür notwendigen medizinische Produkte und Leistungen kategorisiert und diese in einem Auktionsprozess ausschreibt. Die Auktion bildet dann den zentralen Kern des Marktes im Gesundheitssystem. Für Medikamente, die mit einem Patent geschützt sind, sollen die Rechte für Deutschland angekauft werden, um auch die Versorgung mit diesen Medikamenten per Auktion zu vergeben. Die Behandlungsrichtlinien, die bereitgestellten medizinischen Produkte und die wirtschaftlichen Bedingungen, die sich aus den Auktionen ergeben haben, sollen für die einzelnen Akteure des Gesundheitssystems einen klaren Rahmen ergeben.

Im Einzelnen soll der Medizinische Rat folgende Aufgaben haben:

  1. Erfasst den medizinischen Fortschritt
  2. Erstellt den Leistungskatalog unter Berücksichtigung von:
    1. Budgets
    2. Nutzen der Leistungen für die Gesundheit und das Alter
    3. Wissensstandes
    4. Therapiekosten
    5. Versicherungsnotwendigkeit
  3. Benennt die Behandlungsrichtlinien die im Rahmen des Leistungskataloges anzuwenden sind
  4. Kauft Rechte (Patente) für Medikamente und Produktionsverfahren im Rahmen des obigen Verfahren um Produktion/Vertrieb selbst beauftragen zu können
  5. Schreibt Medikamente / Hilfsmittel aus und vergibt die Aufträge im Rahmen einer Auktion an den günstigsten Anbieter, wofür die folgenden Eigenschaften festgelegt werden:
    1. Dareichungsform, Galenik, Wirkstoff, Menge,...
    2. Verfügbarkeit und max. Lieferzeit an den Patienten
    3. Vertragslaufzeit
    4. Abnahmemenge (Minimum und Maximum)
    5. Allgemeine Vertragsbedingungen
  6. Schreibt Leistungen (Fallpauschalen), die häufig anfallen und sinnvoll abgegrenzt werden können, je Ort/Region aus und vergibt die Aufträge im Rahmen einer Auktion an den günstigsten Anbieter, wofür folgendes festgelegt wird:
    1. Leistungsumfang
    2. Leistungsverpflichtung
    3. Verfügbarkeit und max. Lieferzeit an den Patienten
    4. Vertragslaufzeit
    5. Abnahmemenge (Minimum und Maximum)
    6. Allgemeine Vertragsbedingungen

Die Finanzierung des Rates und der Garantien soll durch die Versicherungen erfolgen.

QualitätskontrolleBearbeiten

Die Kontrollfunktion des Marktes soll durch ein zentrales Qualitätssicherungssystem übernommen werden, das auf der statistischen Auswertung aller Behandlungsverläufe aufbaut. Das Qualitätssicherungssystem soll seine Informationen vor allem aus transparenten Abrechnungen der Leistungen und der Dokumentation der Behandlungsverläufe beziehen. Diese Datenerhebung soll auch der Forschung und der Weiterentwicklung der Behandlungsrichtlinien dienen. Dafür soll ein neues Gremium eingeführt werden. Es soll höchsten Ansprüchen genügen.

Das Gremium soll folgende Aufgaben haben:

  • Es ist der Ansprechpartner für Patienten bei allen Zweifeln und Hinweisen.
  • Es untersucht Kunstfehler und schlichtet wenn möglich.
  • Es koordiniert die Entwicklung der Qualitätssicherungsmaßnahmen und macht sie allgemein verbindlich.
  • Es veranlasst Stichproben zur Untersuchung der Diagnose- und Therapiequalität.
  • Es führt die Qualitätssicherung mittels der Behandlungsdaten durch. Mittels statistischer Verfahren ermittelt es Auffälligkeiten in den Behandlungserfolgen und ordnet aufgrund dieser Erkenntnisse Sonderprüfungen bei den Leistungserbringern an, um deren Qualifikation zu überprüfen oder um aus deren Arbeitsweise zu lernen.
  • Im Zweifelsfall darf es Leistungserbringer aus dem Kassenvertrag ausschließen oder den Ausschluss beantragen.
  • Es veröffentlicht in geeigneter Form die Qualitätsberichte.
  • Es veröffentlicht einen Preisvergleich freier Leistungen, die nicht Bestandteil des Leistungskataloges der Kassen sind.
  • Es führt Autopsien als Standardmaßnahme im Rahmen der Qualitätssicherung durch, die kurz nach oder während einer medizinischen Therapie gestorben sind. Die Durchführung erfolgt in speziellen unabhängigen Instituten.

PharmaindustrieBearbeiten

  • Die vom medizinischen Rat durchgeführten Auktionen werden zu einem effektiven Wettbewerb und zu drastischen Preissenkungen führen. Die Anbieter sollen für ihre Logistikkette zum Endkunden selbst zuständig sein. Dann müssten die Großhändler und Apotheken ihre Wettbewerbsfähigkeit als Verteiler beweisen, da sie keine Monopolstellung hätten.
  • In Zukunft soll der Arzt die Heil- und Hilfsmittel mit einer eindeutigen Auftragsnummer bei dem Anbieter anfordern, der daraufhin direkt an den Verbraucher liefern muss. Die Auftragsnummer übermittelt der Arzt zugleich an die Krankenkasse, so dass der Anbieter der Heil- und Hilfsmittel seine Leistung mit der Krankenkasse abrechnen kann.
  • Durch die Trennung des Ankaufs der Rechte und die Ausschreibung der Herstellung, werden die Grenzkosten der vielen Medikamente, die geringe Herstellungskosten haben, drastisch sinken. Es ist auch anzunehmen, dass spezielle Medikamente, von denen nur geringe Mengen benötigt werden, wieder auf den Markt kommen. Außerdem ist eine Reduktion des Anteils der Fälschungen wahrscheinlich, der schon bei 10 % liegen soll, da es keine Handelsstufen mehr zwischen Hersteller und Verbraucher geben würde.
  • Die Apotheken sollen weiterhin für den Verkauf von Medikamenten zur Selbstmedikation zuständig sein und können von den Herstellern als Logistikdienstleister zur Weitergabe der Medikamente an den Patienten genutzt werden.

Medizinischer DienstBearbeiten

Den Leistungserbringern sollen durch die Auktionen und die eindeutigen Behandlungsrichtlinien des medizinischen Rates ein klares Wettbewerbsumfeld und klare Rahmenbedingungen erhalten.

Im Markt der medizinischen Dienste sollen folgende weitere Regeln den Markt verbessern:

  • Leistungspauschalen sollen in Zukunft auch Folgekomplikationen abdecken und somit die Qualität der medizinischen Leistung verbessern.
  • Niedergelassene sollen nur noch über die Zeit und einen Effektivitätshebel entgolten werden, der die Anzahl und die Qualität der Behandlungen berücksichtigt. Diese Daten werden aus der zentralen Qualitätssicherung gewonnen, für die der Diagnosecode, der Behandlungsplan, die Dauer des Patientenkontaktes sowie die an den Patienten ausgegebenen Information und Anweisungen dokumentiert und weiter gegeben werden sollen. Eine Kopie der Dokumentation ist dem Patienten auszuhändigen.
  • Die Diagnosen, die Therapien und die handwerkliche Qualität der Leistungen, wie zum Beispiel der bildgebenden Verfahren, sollen stichprobenartig von der Qualitätskontrolle geprüft und von den überweisenden Hausärzten beurteilt werden.
  • Verbrauchsmittel werden dem Arzt gestellt und wie Medikamente zentral mittels Auktion eingekauft.
  • Der Arzt darf Medikamente ausgeben, aber dafür kein Entgelt bekommen.
  • Leistungen außerhalb des Leistungskatalog der Krankenkassen sollen standardisiert (Bezeichnung und Definition des Mindestleistungsumfanges) werden und dürfen privat abgerechnet und beworben werden.
  • Medizinische Großgeräte sollen zukünftig, wie Infrastruktur, von Infrastrukturbetreibern betrieben werden, die einen diskriminierungsfreien Zugang für Ärzte sicherstellen.

Die KrankenversicherungenBearbeiten

Die Beiträge sollen einheitlich je Person getrennt nach Altersstufen (18 und jünger; zwischen 18 und 66; 66 und älter) kalkuliert werden, um auch den Leistungskatalog für diese Altersgruppen den unterschiedlichen Bedürfnissen anzupassen. Die Praxisgebühr hat sich als erfolgreiches Sparinstrument erwiesen und soll aus diesem Grunde beibehalten werden. Zusätzlich soll mit einem prozentualen Selbstbehalt bis zu einem kleinen Maximalbeitrag weitere Verhaltensanreize geschaffen werden, um kosten zu senken. Durch die Kopfbeiträge soll die Umverteilung zwischen den Kassen aufgegeben werden können. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung soll zu einer Pflichtversicherung werden, die auch als Teil einer privaten Krankenversicherungen angeboten werden darf. Die Abrechnung soll zukünftig direkt mit den Versicherungen erfolgen. Im Rahmen der Abrechnung werden alle Patientendokumente anonymisiert an die Qualitätssicherung weiter geleitet. Eine Ausweispflicht im Zusammenhang mit den Chipkarten soll Missbrauch reduzieren.

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